Инфекции нижнего отдела респираторного тракта, к которым относится внебольничная пневмония (ВП), являются самой частой причиной смерти среди всех пациентов с инфекционными заболеваниями. Наличие у пациента с ВП коморбидной патологии предполагает возможность взаимного влияния и изменения течения как основного заболевания, так и коморбидных к нему заболеваний, а также изменение эффективности и безопасности проводимой лекарственной терапии. Цель работы: анализ данных литературы о структуре коморбидности при ВП и ее влиянии на эффективность и безопасность терапии β-лактамными антибиотиками. Установлено, что наиболее часто ВП возникает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью), цереброваскулярной болезнью, хронической болезнью почек, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, лейкемией, анемией, деменцией, неврологическими нарушениями и онкопатологией. Самым частым возбудителем ВП независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), далее — внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии) и гемофильная палочка, а также возбудители респираторных вирусных инфекций. С учетом этого в качестве стартовой эмпирической терапии ВП назначают в основном β-лактамные антибиотики, эффективные в отношении пневмококка. При наличии у пациентов с ВП сопутствующих хронических заболеваний и состояний спектр возбудителей пневмонии может отличаться от такового в общей популяции и включать редкие возбудители и полирезистентные штаммы. Эффективность антибиотикотерапии у пациентов с коморбидной патологией снижается, что влечет за собой утяжеление течения как ВП, так и сопутствующих заболеваний. Такому контингенту пациентов может потребоваться более длительное лечение антибактериальными препаратами, в том числе β-лактамами, или использование антибиотиков в дозах, обеспечивающих более высокую минимальную подавляющую концентрацию, что сопряжено с высоким риском развития нежелательных реакций и со снижением безопасности антибактериальной терапии.

Азтреонам является единственным разрешенным к медицинскому применению β-лактамным антибиотиком из группы монобактамов, активным в отношении грамотрицательных аэробных бактерий, в первую очередь Pseudomonas аeruginosa. За более чем 35-летний период применения азтреонама и 15-летний срок нахождения на фармацевтическом рынке азтреонама лизина накопились новые данные о безопасности этих препаратов, однако в литературе сведения по этому вопросу малочисленны, несмотря на клиническую, микробиологическую эффективность азтреонама при тяжелых инфекциях и его социальную значимость при муковисцидозе.

Цель работы: анализ информации о нежелательных реакциях (НР) при применении азтреонама у пациентов различных возрастных групп по данным VigiBase и базы данных мониторинга лекарственной безопасности «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора.

Материалы и методы: информация о случаях развития НР при применении азтреонама в любой лекарственной форме из индивидуальных отчетов, включенных в базу данных VigiBase Уппсальского центра мониторинга безопасности лекарственных средств по состоянию на 15.09.2021 и Российскую базу данных спонтанных сообщений АИС «Фармаконадзор» Росздравнадзора по состоянию на 05.10.2021.

Результаты: анализ случаев НР при применении азтреонама по зарегистрированным показаниям выявил различия в частоте, видах и серьезности развития НР у пациентов различных возрастных групп. Наиболее частой НР при применении азтреонама был муковисцидоз, который отмечался в 1828 сообщениях (12,0%) и чаще регистрировался у пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (39,2%).

Выводы: полученные данные позволили сформировать новый сигнал по безопасности азтреонама — повышенный риск неэффективности или недостаточной эффективности препарата при муковисцидозе, который рассматривался в индивидуальных отчетах, поступивших в базы данных спонтанных сообщений, как НР. Для подтверждения данного сигнала необходимо проведение дальнейшего мониторинга.

β-лактамные антибиотики, в том числе цефалоспоринового ряда, являются препаратами выбора при проведении эмпирической антибактериальной терапии (АБТ) у пациентов с внебольничной пневмонией. Необоснованное и нерациональное использование антибиотиков приводит к увеличению риска развития нежелательных реакций, способствует росту антибиотикорезистентности.

Цель работы: анализ данных об эффективности и безопасности стартовой эмпирической АБТ с использованием цефалоспоринов при внебольничной пневмонии у лиц среднего возраста в условиях многопрофильных стационаров Москвы.

Материалы и методы: ретроспективное исследование информации 177 медицинских карт пациентов, госпитализированных в многопрофильные стационары Москвы (ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ № 4 ДЗМ») в период с 2017 по 2019 г., которым в качестве стартовой терапии внебольничной пневмонии была назначена моно- и/или комплексная антибактериальная терапия, которая включала антибиотик цефалоспоринового ряда. Стартовую АБТ считали эффективной при нормализации температуры тела пациента в течение 48–72 ч от начала фармакотерапии. Критериями безопасности лечения считали отсутствие НР в период пребывания пациента в стационаре.

Результаты: комбинация цефтриаксона и азитромицина — наиболее часто назначаемая схема АБТ, эффективность ее применения составила 71,9%. Второй по частоте назначения была монотерапия цефтриаксоном, ее эффективность — 77,2%; третьей — схема, включающая цефотаксим и азитромицин, которая была эффективна в 70% случаев. У пациентов, которым понадобилась смена стартовой АБТ, достоверно чаще было диагностировано тяжелое течение внебольничной пневмонии и значимо развивались осложнения заболевания. Структура коморбидности не влияла на эффективность стартовой эмпирической АБТ. Установлено, что самым распространенным возбудителем внебольничной пневмонии в данной выборке был Streptococcus pneumoniae (44,8% случаев). Нежелательные реакции, ассоциированные с применением антибиотиков в рамках стартовой эмпирической АБТ, выявлены у 13% пациентов, наиболее частые из них — лейкопения и диарея.

Выводы: результаты проведенного исследования свидетельствуют о целесообразности применения моно- и/или комплексной АБТ, включающей антибиотик цефалоспоринового ряда, в качестве стартовой эмпирической терапии внебольничной пневмонии ввиду ее эффективности и благоприятного профиля безопасности.

Ванкомицин — лекарственный препарат выбора для лечения инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами стафилококков. Его применение требует индивидуального подхода к режиму дозирования и контроля за почечной функцией пациентов.

Цель работы: оценить частоту достижения целевого уровня остаточной сывороточной концентрации (ОСК) ванкомицина и частоту нарушения функции почек на фоне терапии ванкомицином у пациентов с ортопедической инфекцией с помощью методики терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ).

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ результатов определения ОСК ванкомицина у 457 пациентов отделения гнойной остеологии за период 2019–2021 гг. Результаты были сгруппированы в соответствии с порядковым номером определения ОСК в рамках ТЛМ (1-е, 2-е, 3-е исследования). В каждой группе выделяли 4 подгруппы: ОСК ≤9,9 мкг/мл (экстремально низкая), ОСК 10–14,9 мкг/мл (рекомендованная для лечения нетяжелых инфекций), ОСК 15–19,9 мкг/мл (рекомендованная для лечения инфекций костей и суставов), ОСК ≥20 мкг/мл (потенциально токсическая). Результаты, полученные в каждой группе, анализировали отдельно.

Результаты: по данным 1-го исследования, проведенного в рамках ТЛМ, ОСК ванкомицина, рекомендованная для лечения инфекций костей и суставов, была достигнута только у 9,6% пациентов. Экстремально низкая ОСК, недостаточная для лечения инфекций, выявлена у 64,8% пациентов. Результаты 2-го и 3-го определения ОСК показали, что после коррекции дозы препарата доля таких пациентов уменьшилась до 49,9 и 41,2% соответственно. Потенциально токсическая ОСК ванкомицина была выявлена у 48 (10,5%) пациентов, однако нарушения почечной функции наблюдали только у 8 (1,75%) из них. Использование ТЛМ для контроля эффективности и безопасности применения ванкомицина у пациентов с выраженными признаками нарушения почечной функции продемонстрированы на примере двух клинических случаев.

Выводы: применение ванкомицина в стандартной дозе позволило достичь ОСК, рекомендованной для лечения инфекции костей и суставов, лишь у каждого десятого пациента. Доля пациентов с экстремально низкой концентрацией препарата в крови, напротив, велика (64,8%), однако она снижается после коррекции дозы. ТЛМ ванкомицина позволяет индивидуально подходить к дозированию препарата, контролировать эффективность его применения и существенно снижать риск развития нежелательных реакций со стороны почек.

Ванкомицин назначают пациентам в тяжелом состоянии при терапии инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, однако при превышении терапевтической концентрации препарата в плазме крови он может оказывать нефротоксическое действие.

Цель работы: продемонстрировать возможность использования терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) для снижения риска развития нефропатии у пациентов с сепсисом в условиях реанимационных отделений.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 4 клинических случаев пациентов с сепсисом, находившихся в реанимационных отделениях ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского» в 2021 г., которым был назначен ванкомицин. Количественное определение ванкомицина в плазме крови пациентов при проведении ТЛМ было выполнено методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием.

Результаты: на примере 4 клинических случаев пациентов с сепсисом показано, что при назначении ванкомицина в дозе, адекватной для конкретного случая, концентрация препарата в плазме крови может выходить за пределы терапевтического диапазона. В одном случае при развитии острого повреждения почек у пациента на фоне сепсиса проведение ТЛМ концентрации ванкомицина позволило предотвратить прогрессирование нарушений функции почек у пациента, в 3 случаях — проконтролировать достижение терапевтической концентрации препарата либо провести своевременную коррекцию дозы препарата для ее достижения.

Выводы: своевременная коррекция дозы ванкомицина путем проведения ТЛМ концентрации препарата в плазме крови позволяет достигать высокого антимикробного эффекта у пациентов с сепсисом, минимизировать нефротоксическое действие препарата. Исследования целесообразности применения ТЛМ как инструмента персонализации при лечении пациентов в тяжелом состоянии будут продолжены.

Цирроз печени — одна из основных проблем здравоохранения во всем мире, и асцит часто является его первым и основным проявлением. Несмотря на достижения современной гепатологии, наличие асцита ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью. Цель работы: анализ данных об эффективности и безопасности методов лечения асцита с учетом патофизиологических особенностей заболевания. Результаты анализа данных научной литературы и зарубежных рекомендаций по лечению асцита показали, что для лечения асцита при циррозе печени применяют медикаментозные и хирургические способы лечения, которые затрагивают основные патогенетические звенья развития этого состояния. Лечение неосложненного асцита зависит от степени тяжести его клинических проявлений: асцит 1-й степени не требует лечения, терапия асцита 2–3-й степени направлена на уменьшение потребления натрия и стимуляцию его выведения с помощью диуретиков. Эффект диуретиков следует оценивать при помощи ежедневного контроля массы тела. Для того чтобы избежать серьезных нарушений электролитного баланса и снизить риск острого повреждения почек на фоне фармакотерапии диуретиками, необходимо проведение тщательного мониторинга уровней креатинина и электролитов в сыворотке крови. Дополнительным фармакологическим инструментом для увеличения диуреза является применение вазоконстрикторов. Парацентез с удалением большого объема жидкости — метод выбора для лечения пациентов с асцитом 3-й степени и при рефрактерном асците. Выявлено, что наиболее опасным последствием парацентеза является циркуляторная дисфункция, для предотвращения которой объем удаляемой жидкости следует ограничить (5–6 л за одну процедуру) и использовать плазмозаменители. При неэффективности парацентеза следует рассмотреть возможность применения новых малоинвазивных методов лечения: трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования и автоматической низкопотоковой системы удаления асцитической жидкости. Учитывая неблагоприятный прогноз, все пациенты с рефрактерным асцитом должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени, которая в настоящее время является единственным эффективным методом лечения. Индивидуализированный подход к выбору метода лечения асцита при циррозе и дальнейшее изучение способов снижения частоты побочных эффектов медикаментозных и малоинвазивных хирургических методов лечения позволят повысить эффективность и безопасность терапии.

Эпилепсия — распространенное социально значимое заболевание, и использование информационных систем и программного обеспечения для сопровождения пациентов с эпилепсией является перспективным направлением развития мобильной и электронной медицины. Цель работы: анализ данных о существующих информационных системах, устройствах и программных приложениях, используемых для сопровождения пациентов с эпилепсией и управления рисками фармакотерапии при лечении этого заболевания, и оценка перспектив разработки информационных систем для сопровождения пациентов с эпилепсией. Результаты расширенного поиска и систематизации данных литературы и информации сети Интернет свидетельствуют о высоком интересе к мобильному и электронному здравоохранению. Мобильные приложения для сопровождения пациентов с эпилепсией достаточно широко представлены среди инструментов электронного здравоохранения. Использование приложений позволяет осуществлять мониторинг припадков, фиксировать периодичность приема препаратов, получать консультации по неотложной помощи при припадке, коррекции схемы фармакотерапии и в целом способствует снижению рисков фармакотерапии антиконвульсантами, соблюдению пациентами комплаенса и повышению компетенций участников лечебного процесса. Проведенный анализ удобства и функциональности приложений Epilepsy Journal, Seizure Tracker, Helpilepsy, Seizure First Aide, разработчиками которых являются зарубежные компании, существенных различий не показал. Выявлены следующие недостатки указанных мобильных приложений: отсутствие русификации (за исключением Epilepsy Journal), возможности бесплатного использования без рекламы, использование не в полном объеме возможностей мобильных устройств по видеорегистрации и взаимодействию с геолокационными системами. Мировые тенденции в развитии мобильной медицины свидетельствуют об актуальности разработки отечественных программных продуктов для сопровождения пациентов с эпилепсией с учетом выявленных недостатков существующих зарубежных мобильных приложений.

Для подготовки кишечника к диагностическим процедурам наиболее часто используют препараты, содержащие полиэтиленгликоль (ПЭГ), в том числе препарат Moviprep®. Разработан новый комбинированный препарат ПЛНВ-next, близкий по составу к препарату Moviprep®.

Цель работы: изучение фармакологической эффективности и токсических свойств препарата ПЛНВ-next.

Материалы и методы: фармакологическую эффективность четырех составов препарата ПЛНВ-next изучали в сравнении с препаратом Moviprep® при однократном введении в терапевтической дозе аутбредным крысам, оценивая слабительный эффект. Регистрировали латентный период появления жидкого стула, количество болюсов дефекации и пятен диареи за 6 ч. Токсические свойства препарата ПЛНВ-next изучали для состава с максимальным количеством компонентов, предусмотренным патентом на изобретение. Для изучения токсичности при однократном применении препарат вводили внутрижелудочно крысам в дозах 4,2 г/кг (высшая терапевтическая доза, ВТД), 21 г/кг (5 ВТД), 42 г/кг (10 ВТД) и хорькам в дозах 4,2 г/кг (ВТД) и 21 г/кг (5 ВТД). Для изучения токсических свойств при многократном применении препарат вводили в течение 14 сут в дозах 4,2 г/кг (ВТД, крысы и хорьки), 21 г/кг (5 ВТД, крысы) и 12,6 г/кг (3 ВТД, хорьки). Для оценки общетоксических свойств были изучены параметры фармакологической безопасности в отношении сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем.

Результаты: препарат ПЛНВ-next во всех исследуемых составах оказывал слабительный эффект, сопоставимый с эффектом препарата Moviprep®. При изучении токсических свойств препарата ПЛНВ-next у крыс изменений в общем состоянии не наблюдалось, кроме слабительного эффекта. У хорьков отмечено угнетение поведения, диарея, а при введении в дозах, превышающих терапевтическую, — у 75–90% животных наблюдали рвотные позывы и рвоту. Однократное введение препарата вызвало у животных повышение концентрации ионов натрия в крови относительно исходных значений: у крыс — в дозах 5 ВТД и 10 ВТД, у хорьков — 5 ВТД. При многократном введении препарата увеличение концентрации ионов натрия в крови у крыс выявлено при применении в обеих исследуемых дозах. У хорьков при однократном введении препарата в дозе 5 ВТД наблюдалось снижение концентрации ионов калия в крови. Все обнаруженные изменения носили умеренный характер. Токсические эффекты препарата ПЛНВ-next не отличались от эффектов, которые были установлены в проведенных ранее исследованиях токсических свойств препарата Moviprep® на крысах и собаках.

Выводы: препарат ПЛНВ-next оказывает выраженный слабительный эффект и обладает благоприятным профилем безопасности.

Анализ административных решений зарубежных регуляторных органов об ограничении обращения антибактериальных и противопротозойных лекарственных препаратов и/или о необходимости внесения изменений в инструкции по их медицинскому применению в связи с изменением профиля безопасности, проведенный экспертами ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России, позволил выявить 16 административных решений, содержащих информацию о следующих лекарственных средствах, зарегистрированных в России: эртапенем, цефтриаксон, цефазолин, амоксициллин, цефоперазон+сульбактам, пиперациллин+тазобактам, клиндамицин, тейкопланин, рифампицин, ко-тримоксазол, гидроксихлорохин.

Эта статья представляет собой переведенное резюме на простом языке Кокрейновского обзора, который ранее уже публиковался в Кокрейновской базе данных систематических обзоров. Оригинальная публикация: Popp M, Stegemann M, Riemer M, Metzendorf MI, Romero CS, Mikolajewska A, et al. Antibiotics for the treatment of COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews. Version published: 22 October 2021. https://doi.org/10.1002/14651858.CD015025

Статья Муравьев Ю.В., Гриднева Г.И.  Отношение к риску возникновения опоясывающего герпеса (Herpes zoster) на фоне лечения ревматоидного артрита метотрексатом. Безопасность и риск фармакотерапии. 2014;(4):18–22. https://www.risksafety.ru/jour/article/view/317 ретрагирована (отозвана) в связи с выявлением дублирующей публикации Муравьев Ю.В., Гриднева Г.И.  Отношение к риску возникновения опоясывающего герпеса (herpes zoster) на фоне лечения ревматоидного артрита метотрексатом. Безопасность и риск фармакотерапии. 2014;(1):27–30.